こちらのFAQで解決しないご質問がある場合は、お問い合わせフォームまでご連絡ください。
集合研修（ZOOM）に際し、音声のトラブルが生じることがあります。
集合研修は開始30分前から入室可能となります。受講開始前に音声入出力のテストをお願いします。
音声が聞こえない場合・マイクが使用できない場合は、修了証を発行出来かねることをご了承ください。
音声のトラブルがある場合、以下の対応を検討ください。
- オーディオに接続できていない場合
- ZOOMの左下にあるオーディオに接続、というボタンが表示されている場合は、このボタンをクリックしてください。
- クリックすると次のウインドウが表示されます。表示されない場合は、最小化されている可能性があります。
コンピュータ オーディオに参加するをクリックしてください
- ZOOMの左下にあるオーディオに接続、というボタンが表示されている場合は、このボタンをクリックしてください。
- オーディオに接続していても音声が聞こえない場合
- 下の画像 赤丸で囲ったボタン（＾）をクリックしてください
- マイク、スピーカーのチェックが正しく設定されているかご確認ください。
- スピーカー＆マイクをテストするをクリックし、音声が流れるか、マイクの入力が可能かを確認ください
- 下の画像 赤丸で囲ったボタン（＾）をクリックしてください
- それでも解決しない場合
- 有線のイヤホンやヘッドホンを使用している場合、しっかりと正しい差し込み口に刺さっているかを確認してください。
- 無線のイヤホンやヘッドホンを使用している場合、一度電源を切り機器を再起動・再接続してください。
- それでも聞こえない場合、イヤホンやヘッドホンの使用をやめて音声が聞こえるか確認してください。
- それでも聞こえない場合、ZOOMから退出し、PCを再起動してください。
以下のZOOM公式ヘルプページもご参考ください。
https://onl.tw/74kuaQA
対応ができない場合、当日の運営スタッフまでメールあるいはチャットでご連絡ください。
▼Chomeの場合
https://support.google.com/
▼Safariの場合
https://support.apple.com/ja-
以下の対応など行ってみてください。
・誤って分類されたメールを「迷惑メールではない」に変更する
・送信元のメールアドレスを個人の連絡先リストに追加する
必須ではありませんが、使用を推奨しています。
PCの機種によっては、内蔵マイクがないものがあります。事前に音声の入力・出力環境についてご確認の上、ご参加をお願いします。
参考：Zoom Meetings の前にオーディオをテストする https://support.zoom.us/hc/ja/articles/201362283
緩和ケアチームが加算基準に該当しない患者に介入する施設もありますが、施設のマンパワーや緩和ケアチームの運用方針によるものと考えます。
「基本的な心不全の緩和ケア」は循環器部門内で提供できるようになることが望ましいと考えます。
基本的緩和ケアと専門的緩和ケアを分離する必要はなく、施設状況によって適当な協力体制を築けると理想的です。
A1.言葉の選択については私も気を遣っているところです。私は「ACPに取り組む」「DNARを確認する」という表現を使っています。あくまでACPは継続的プロセスであることや、DNARは患者の（一時的な）治療希望のオーダーであることを意識するために、上記のような言葉を使っています。
A2.この辺りは倫理の話題にもなるとは思いますが、DNARはあくまで心肺停止時にCPRをするorしないという概念なので「とる」という表現はアリな気がします。一方でACPは点ではなく連続性のある線や面といったイメージですので、とる・とらないという表現はしっくりこない印象です。ACPは繰り返して積み重ね、見直すというプロセス全体を示すものだと思います。
症状緩和や信頼関係の構築をまずは行っていくことが重要です。
まとまった時間がとれなくても小さなACPを繰り返し患者の気になる発言を記録し、多職種で本人の思いを探りましょう。家族から自宅での様子や本人が話していたことを聞き取り、パズルのピースを集めるように少しずつ進めるACPが一つの策ではないかと考えます。
改まったACP、型通りのACPというものはなく対話そのものに意味があります。
理想はこのような入院をする前から話ができればよいです。ACPは病院で完結するのではなく、地域につなげていくことも重要です。
特異治療はないが、せん妄のアセスメントや環境調整などの包括的アプローチを行うことが推奨されます。
せん妄のアセスメント、マネジメントは重要な要素になり、詳細は下記ガイドラインを参考にります。
まず本人の意思を尊重することが重要であることは間違いありません。
最初のDNARのプロセスが適切であったかどうかが重要です。
適切なDNARとして、家族あるいは代理意思決定者、他の医療従事者と一緒に決定しているかどうかは重要な要素と思います。協働意思決定なので複数の医療従事者および複数の家族サイドで意思決定をする必要があります。
そのため、例えば本人がちらっと言っていたというレベルの話の場合には、まず家族を含めた意思決定ができていることが重要かと思います。
また、家族に連絡がつく前に心停止の場合は、連絡を試みながら、その時の状況に応じて蘇生を行うしか方法がないと考えます。
その通りです。
参考までに過去の文献の雰囲気だと、”月単位”というイメージで、Actively dyingというもう少し短いPhaseもありえます。
DNARは「心停止時に限って、蘇生行為を行わない」というオーダーである、と定義されています。そのため、DNARだからカテコラミンを中止する、という考えではありません。日本集中治療医学会は「DNARオーダーを確認したので、他の医療処置を制限する」という行為を控えるべきだと、以下の勧告で述べています。
partial DNARに関して、エビデンスの確立していない中途半端な蘇生行為は患者を痛めつけるだけであると日本集中治療学会は警鐘を鳴らしています。
参考：Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)指示のあり方についての勧告
日本緩和医療学会の鎮静の手引きが参考になります。
具体的な投与方法（投与量の調整）だけでなく、投与開始の判断、投与調整、投与の終了に至るまで、チームによる意思決定プロセス全体が重要であり、是非、参照してください。
印刷物として転載する場合には転載許諾が必要です。
学会での発表時等、引用する場合は通常許諾を求めてはおりません。
HEPTの研修内容はガイドライン部会で作成したものでもありません。
改変をせず、引用元をしっかり明記していただければ使用は可能です。
もし御連絡が可能でしたら、事務局（heptinfo@~)へのメール、あるいは当日責任者へのお電話（事前にメールでご連絡差し上げております）をお願い致します。
グループワーク開始10分後までにご参加いただけない場合は、修了証を発行することができません。
またあらためて申込みをお願いいたします。
日本心不全学会ホームページ、日本心不全学会 HEPT 研修システムに記載の情報、および、講義内容の著作権はHEPTに帰属します。
私的かつ非商業目的で使用する場合、その他著作権法により認められる場合を除き、事前にHEPTによる許可を受けずに、複製、公衆送信、改変、切除、お客様のウェブサイトへの転載等の行為は著作権法により禁止されています。
転載許諾に関しては日本心不全学会ウェブサイトをご参照ください。
EQ5D、SF-36、カンザスシティ心筋症質問表KCCQ, ミネソタ心不全質問表(MLHFQ)などがあります。
死後にできる遺族ケアとして、具体的には遺族に訪問、電話、手紙などでコミュニケーションをとり、心身の不調がないかをねぎらったり、遺族への思いを傾聴するなどがあります。
また遺族ケアは亡くなった後だけでなく、亡くなる前から始まっているという考え方も重要です。
具体的には複雑性悲嘆のリスクに関してスクリーニングを行う、患者が亡くなる前から家族の悲嘆の表出につとめる、多職種での関わりをもつ、心理専門職による面談を設けるなどが考えられます。
モルヒネ以外のオピオイドに関しては、現在質の高いエビデンスはありません。がん患者の呼吸困難に対しては、日本緩和医療学会のガイドラインが改訂作業中です（2022年10月現在）。
オキシコドン、フェンタニル、ヒドロモルフォンについて、SRがされています。腎機能障害時には、オキシコドン、フェンタニル、ヒドロモルフォンが使用されることがあるが、いずれも適応外使用です。保険査定については地域差があり一概に述べることは控えさせていただきます。
透析患者ではフェンタニルが選択されることが多いと思われます。こちらもリスク・ベネフィットを考慮して投与することになります。これも適応外使用です。
皮下注射は24G針で実施可能、メイン輸液による後押しが不要、小型シリンジポンプで実施可能、静脈路確保が不要などのメリットがあります。効果についてはレスキュー使用時の効果発現までの時間が静注に比べ時間がかかります（5分から15分程度）。
静脈注射の場合は静脈留置が必要、メイン点滴が必要となり輸液量が増えるなど問題がありますが、投与時の効果発言は数分と早くなります。
基本的に皮下注射・静脈注射で効果に違いはないと考えられています。
腎機能障害がある時は代謝産物が体内に蓄積することに留意し、2.5mg/日から開始する、はじめは5mg/日から開始しすぐに減量するなどの配慮を行ってください。
以下を参考にしてください。
循環器疾患における緩和ケアの提言
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Anzai.pdf
腎機能障害をもつ心不全患者に対するモルヒネの使用について（英語）
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31158049/
統一した見解はなく、以下の手引をご参照ください。
がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き
http://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/2018/index.php
定まったものや、法的な決まりはありません。
E-FIELDのテキスト や「人生の最終段階における医療・ケアの決定に関するガイドライン 解説編」が参考になります。
人生の最終段階における医療・ケアの決定に関するガイドラインでは以下のように記載されています。
『家族等とは、今後単身世帯が増えることも想定し、本人が信頼を寄せ、人生の最終段階の本人を支える存在であるという趣旨ですから、法的な意味での親族関係のみを意味せず、より広い範囲の人（親しい友人等）を含みますし、複数人存在することも考えられます。』
必要で、それに加え麻薬の処方も必要であり、ほぼ算定されていません。
サポーティブケアチーム、ハートサポートチーム、痛みや苦しさの相談をするチームなどがあります。
考えて良いと思いますが、詳しくは各地方厚生局等しかるべきところにご確認ください。
はい受講できます。HEPTは心不全診療に関わる医師であればどなたでも受講可能です。
グループワークでは心不全患者に対する意思決定支援やDNARの判断について議論します。その際に、基本的な心不全治療に関する概念や実臨床における障壁などを知っておいたほうが、学びが深まります。そのため、心不全診療経験が少ない場合は、成書やガイドライン等で心不全診療に関して事前に学ばれることをお勧めします。
HEPTの受講要件は心不全診療に携わる卒後3年目以降の医師です。
初期臨床研修中の医師は受講できませんのでご容赦ください。
いいえ。受講証明証の発行には以下の要件が必要です。
1)プレテスト、ポストテストを最後まで回答していること
2)講義時間中に合計10分以上の離席やカメラオフでの受講がな
3)10:00以降の入室については認められない